DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara che: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.

Data ____________________					
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
____________________________________

Spazio riservato al Pubblico Ufficiale	

COMUNE DI ________________________________________

AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE *

Ai norma dell’art. 21, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, Io sottoscritto/a ______________________________in qualità di ______________________attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza previo accertamento dell’identità del dichiarante, a mezzo di(2) ____________________________ ______________________________________________________________________________________
e ne dichiaro autentica la firma.
In carta(3) _________________________ per uso _____________________________________________.

Timbro

Data ____________________					
__________________________________
  (firma per esteso del pubblico ufficiale)

(*) 	L’autenticazione è necessaria unicamente nei seguenti casi: 1) la dichiarazione è destinata ad un privato che accetti di riceverla con le forme dell’autentica amministrativa; - 2) la dichiarazione è resa al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici.
(1) 	Indicare la modalità di identificazione che può avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; esibizione di valido documento di idoneità e di riconoscimento quali: carta di identità, passaporto, patente guida, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da una amministrazione dello Stato.
(2) 	I documenti rilasciati in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella Tabella All. B del D.P.R. 26-10-1972, n. 642 oppure dal D.P.R. 29-9-1973, n. 601 oppure da leggi speciali purchè successive all’1-1-1974.